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2026年乡镇卫生院医保自查自纠工作实施方案

为深入贯彻《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于开展2026年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2026〕8号）、《XX省医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》要求，严格落实医保基金使用主体责任，全面排查整改医保基金使用违规风险，切实守好人民群众“看病钱”“救命钱”，结合我院实际，制定本实施方案。

一、工作目标

以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，通过全覆盖、无死角的自查自纠，实现三个核心目标：一是2026年9月底前完成全院医保基金使用全流程风险排查，问题整改完成率不低于95%，剩余问题建立台账持续跟进，2026年12月底前全部清零；二是建立医保基金使用长效监管机制，实现医保服务全环节可追溯、违规行为可预警，2026年全院医保违规金额占医保基金总支出比例控制在0.3%以内，较2025年下降60%；三是医护人员医保政策培训覆盖率达到100%，医保政策知晓率不低于90%，群众医保服务满意度提升至95%以上，坚决杜绝重大欺诈骗保事件发生，确保医保基金安全、高效、合理使用。

二、自查自纠范围

本次自查覆盖2025年1月1日至2026年6月30日期间全院所有医保基金结算项目，涉及5大类核心主体和业务领域：

1.门诊医保服务：含普通门诊统筹、门诊慢特病、“两病”门诊、异地门诊直接结算、家庭医生签约服务医保支付项目，共计涉及医