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手术室自查报告(3篇)

第一篇

为全面排查手术室运行管理中的风险隐患，严格落实《医疗机构手术部位感染预防与控制规范》《手术室护理实践指南（2022版）》及医院感染管理、医疗质量安全核心制度相关要求，我院手术室于2024年3月12日至3月18日开展了全覆盖式自查工作，本次自查由手术室护士长任组长，医疗质量管理员、感染控制管理员、麻醉科质控专员、后勤设备运维专员共8人组成自查工作组，对照国家、省市级卫健委最新发布的手术室质量管控12类47项考核指标，从制度执行、人员管理、院感防控、设备运维、物资管理、应急处置6个维度逐项排查，共梳理出问题17项，制定整改措施22条，现将本次自查情况详细报告如下。

本次自查覆盖我院中心手术室全部22间手术间，其中百级层流手术间2间、千级层流手术间3间、万级层流手术间17间，覆盖普外科、骨科、神经外科、心胸外科、妇产科、眼科等12个手术专科，2024年第一季度累计完成手术7216台，本次自查共查阅手术病例1200份、各类管理台账68册、现场抽查医护人员操作42人次、随访手术患者86例，所有排查过程均形成纸质及电子台账，确保问题溯源可查、整改责任到人。

一、各维度自查基本合格情况

（一）制度执行维度

本次自查对照18项医疗质量安全核心制度中涉及手术室的9项制度开展排查，整体执行率达92%。其中手术分级管理制度落实到位，所有手术均按医师授权等级开展，第一季度未