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护理文书书写规范与质量控制指南（最新版）

本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《护士条例》《医疗机构护理核心制度（2023年版）》、GB/T31722-2015《护理分级》相关要求制定，适用于二级及以上医疗机构所有临床护理岗位人员，基层医疗机构可结合自身服务能力参照执行。指南覆盖护理文书从书写、审核、归档到质控的全流程要求，所有条款均设置明确执行标准、时限要求和考核规则，各级医疗机构可直接落地使用。

第一章总则

一、适用范围

本指南覆盖所有临床场景下产生的护理类医疗文书，包括纸质版和电子护理文书两类，所有从事护理相关工作的注册护士、规培护士、护理实习生、护理员均需遵照对应岗位权限执行本规范。护理实习生书写的所有护理文书，必须经过带教注册护士审核签字后方可生效，护理员仅可负责记录生命体征、出入量等基础数据，不得独立签署任何具备法律效力的护理文书。

1.通用场景覆盖范围

本指南适配门诊、急诊、住院、手术、重症监护、居家护理、安宁疗护等所有护理服务场景，不同专科可在本规范基础上补充专科专属记录要求，不得缩减本指南明确的必填项目内容。所有护理文书均属于法定医疗文件，具备完全法律效力，纳入病案统一管理范畴。

2.特殊人群适配要求

针对儿童、认知障碍患者、无自主行为能力患者的护理文书，所有记录需同步告知患者授权家属确认，必