住院异地报销委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因________疾病，需前往受托方指定的医疗机构（以下简称就诊医院）住院治疗，治疗周期预计为________天。

2.委托方现委托受托方以本人名义，全程办理就诊医院住院手续、医疗费用结算及异地医疗费用报销事宜，包括但不限于：住院登记、病历资料整理、费用缴纳、报销申请提交、报销结果确认等。

二、委托权限与期限

1.委托权限范围：受托方在办理委托事项时，应严格遵守委托方指示，不得擅自超出权限范围。具体权限包括：代为签署与住院治疗相关的各类文件、代为支付医疗费用、代为提交报销申请材料等。但涉及委托方重大利益事项（如治疗方案变更、费用标准确认等），须事先征得委托方书面同意。

2.委托期限：自本委托书生效之日起至就诊医院完成住院治疗及医疗费用报销手续办理之日止。若因客观原因导致委托期限延长，双方可协商补充约定。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理委托事项，不得转委托。如遇特殊情况确需转委托，须事先征得委托方书面授权。

2.受托方应及时向委托方汇报办理进展，包括就诊医院开具的病历资料、费用清单、报销进度等，确保委托方随时掌握事项动态。

3.受托方应妥善保管委托方提供的所有个人资料及医疗文件，严格履行保密义务，不得泄露任何非公开信息。