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拔除智齿病历

患者基本信息

*姓名：张三

*性别：女

*年龄：青年

*就诊日期：XXXX年XX月XX日

*科室：口腔颌面外科

*主诉：右下后牙反复肿胀疼痛数月，加重一周。

*现病史：患者数月前无明显诱因出现右下后牙区肿胀疼痛，咀嚼及进食时加重，可自行缓解。近一周来，疼痛加剧，伴张口轻度受限，无发热、寒战等全身症状。为求进一步诊治，今日来我院就诊。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

*既往史：平素体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

*个人史：生于本地，无疫区久居史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。

*家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

体格检查

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

*专科检查：

*口腔卫生状况：尚可，软垢少量，牙石I°。

*口腔软组织：张口度约两横指，右下磨牙后区牙龈明显红肿，触痛（+），龈瓣边缘可见少量脓性分泌物溢出，盲袋形成。对应颊黏膜轻度充血。

*右下第三磨牙（8）：近中阻生，牙冠部分萌出，远中牙龈覆盖，探诊时患者疼痛明