整形手术委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需进行双眼皮成形手术及面部吸脂手术，具体手术方案需由受托方根据自身情况与医院专业医师共同商议确定。

2.受托方应全程参与术前检查、方案设计、手术实施及术后随访等全部环节，确保手术效果符合委托方基本预期。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：为特别授权，包括代为签署手术同意书、确认手术费用、安排术后护理等，但涉及手术方案的最终决定权仍归委托方所有。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至手术完成且术后复查结束当日止，共计不超过30日。若因不可抗力延期，双方应书面协商处理。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自参与所有关键环节，不得擅自转委托相关方实施手术操作，特殊情况需事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管委托方提供的病历资料及个人隐私信息，手术方案等核心内容仅向医院核心医疗团队披露。

3.受托方须每日向委托方汇报手术进展，包括已实施步骤、次日计划及潜在风险，汇报方式可为短信或视频通话。

四、委托方的义务

2.手术费用以医院最终报价为准，委托方应提前支付手术定金人民币________元，余款由受托方代为缴纳并出具收款凭证。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担全部责任，若因个人健康原因导致手术效果不理想，