帮忙复印病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于本人因（具体原因，如：就医、法律诉讼、保险理赔等）需要复印本人病历资料，现委托受托人（姓名）代为办理相关复印事宜。为明确双方权利义务，特此签订如下委托书：

一、委托事项

1.受托人代为向（医疗机构名称）复印本人病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。

2.受托人需遵守医疗机构的相关规定，出示本人有效身份证件，并按照医疗机构的要求提供相关手续。

3.受托人需确保复印的病历资料真实、完整，不得篡改、伪造。

二、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年）。委托事项完成后，本委托书自动失效。

三、权利义务

1.委托人承诺提供真实、准确的个人信息，并保证受托人复印的病历资料用于合法、正当的目的。

2.受托人需在委托期限内完成委托事项，如因特殊情况无法在规定期限内完成，应及时通知委托人。

3.受托人在复印病历资料过程中，如因医疗机构拒绝复印或存在其他不可抗力因素导致无法完成委托事项，受托人无需承担责任。

4.受托人有权要求委托人提供相关证明文件，以证明委托人身份及委托事项的合法性。

四、保密条款

1.受托人应对委托人提供的个人信息和复印的病历资料予以保密，未经委托人同意，不得向