住院治疗委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体诊断证明详见附件），需在________医院住院接受治疗。委托方现委托受托方全权负责办理住院治疗期间的一切相关手续，包括但不限于入院登记、病历管理、医疗费用支付、医疗方案确认、病情沟通等事项。

2.受托方应全程参与委托方的住院治疗过程，有权查阅委托方的病历资料，并与医院医务人员就治疗方案、用药情况、治疗进度等进行沟通协商。受托方应确保委托方的医疗权益得到充分保障，不得泄露委托方的个人隐私和医疗信息。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权委托，受托方在委托权限范围内可独立决策，无需事先征得委托方同意。委托方授权受托方全权处理住院治疗期间的一切医疗事务，包括但不限于：签署医疗文书、授权检查治疗、确认医疗费用、办理出院手续等。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方住院治疗结束、所有医疗费用结清并办理完出院手续之日止。若因治疗需要延长住院期限，委托期限相应顺延，但最长不超过________年。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理委托事项，不得擅自转委托给相关方。若因特殊情况需委托他人代为处理，必须事先征得委托方书面同意，并明确授权范围。

2.受托方应及时向委托方报告医疗进展情况，包括入院手