住院资料调取委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其在________医院于________年________月________日至________年________月________日期间住院期间的全部医疗资料，包括但不限于入院登记表、病历本、检查报告单、化验单、医嘱单、手术记录单、护理记录单、出院小结等所有与住院治疗相关的纸质及电子文档。

2.受托方需亲自前往委托方所述医院的病案室或相关部门，依照医院规定流程调取上述全部资料，并确保资料完整、真实、未被涂改或伪造。

二、委托权限与期限

1.受托方在本次委托期间，授权范围限于代为调取委托方个人住院资料，不得超出此范围办理其他与委托方无关的事项。受托方不得以任何理由将此委托事项转委托给相关方。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部资料调取并交付委托方之日终止。如因客观原因需延长办理时间，受托方应及时通知委托方并征得同意。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理资料调取事宜，不得委托他人或擅自转委托，如遇医院要求提供委托书原件或其他证明材料，受托方应如实提供。

2.受托方调取资料过程中需严格遵守医院保密规定，不得泄露委托方病情、隐私等信息，所有资料仅限用于委托方本人医疗需求，不得转借或用于其他用途。