输血治疗同意书规范.docVIP

《输血治疗知情同意书》规范

（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。

（4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

（5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。

（6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

附件1：《输血治疗同意书》

西安市第九医院

输血治疗同意书

姓名：性别：年龄：病案号：科别：

输血目的：输血史：有/无孕产

输血成分：临床诊断：

输血前检查：ATLU/L；HbsAg