扁桃体切除术知情同意书.docx

扁桃体切除术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁体重：____kg住院号：_________

科室：_________床位：____联系电话：____________________

诊断：□慢性扁桃体炎反复急性发作□扁桃体过度肥大影响呼吸吞咽□扁桃体良性肿瘤□病灶性扁桃体□不明原因低热排除其他疾病□其他：____________________

拟实施手术：□双侧扁桃体切除术□单侧扁桃体切除术□扁桃体伴腺样体切除术

手术医师：_________麻醉方式：□全身麻醉□局部浸润麻醉

二、手术目的及概述

本次手术目的为