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县域医共体慢病一体化健康管理方案.docx

县域医共体慢病一体化健康管理方案.docx

    县域医共体慢病一体化健康管理方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总则 3

    二、管理目标 6

    三、适用范围 7

    四、组织架构 10

    五、服务对象识别 12

    六、慢病风险分层 16

    七、健康档案管理 17

    八、分级诊疗衔接 19

    九、筛查与评估 21

    十、诊疗规范 22

    十一、随访管理 25

    十二、用药管理 26

    十三、检验检查协同 28

    十四、健康教育 29

    十五、康复与指导 31

    十六、信息系统建设 33

    十七、数据共享机制 35

    十八、质量控制 36

    十九、绩效考核 38

    二十、人员培训 4

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