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安徽省病历书写规范版

一、病历书写基本要求

（一）书写主体资质要求

安徽省境内各级各类医疗机构（含公立、民营、村卫生室、诊所）病历书写严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》国家卫健委《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（2018版）》及安徽省卫健委《安徽省医疗机构病历管理实施细则（2021版）》要求，明确书写主体资质：1.具有独立执业资格的执业医师、执业助理医师可独立书写病历，承担相应法律责任；2.试用期医师、规培医师、进修医师可书写病历，需经本院具有执业资质的带教医师审核修改并签名，带教医师承担相应法律责任；3.实习医学生书写的病历，需经带教医师逐内容审核并签名确认后方可生效；4.护理文书由注册护士书写，未注册护士书写的需经带教护士审核签名。安徽省明确要求，所有非独立执业人员书写的病历，带教医师/护士必须在24小时内完成审核签改，逾期未签改的按不合格病历处理。

（二）书写核心要求

1.基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，禁止伪造、篡改、隐匿、销毁病历，禁止凭空杜撰病史、体征及检查结果。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。

2.文字规范：病历书写应当使用中文，通用医学术语，缩写和简称应当符合医学通用规范，不得使用自创简称；数字除病例号、