食源性疾病病例监测信息表.docxVIP

附表1-1食源性疾病病例监测信息表

一、基本信息(横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√)病例编号：（系统自动生成）

发病时间*:年月日时就诊时间*:年月日时死亡时间*:年月日时

患者姓名*:患者性别*:患者性别*:□男□女

患者职业*:□散居儿童□托幼儿童□学生□教师□餐饮食品业□商业服务□医务人员□工人□农民□民工□牧民□渔民□干部职工□离退人员□家务及待业□其他□不详联系电话*:是否住院：□是□否

工作单位或学校:

患者属于：□本县区□本市其他县区□本省其他市□外省□港澳台□外籍

现住地址：省市区

二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行）

序号

食品名称*

食品分类1

加工包装方式2

食品品牌

进食地点*

购买地点*

进食时间*

进食

人数*

其他人是否发病*

1

年月日时

注：以下信息可用序号填表

1、食品分类：（可自动关联）

（1）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（4）水产动物及其制品（5）婴幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装饮用水（含桶装水）（10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（11）豆及豆制品（12）坚果、籽类及其制品（13）菌类及其制品（14）酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）藻类及其制品（17）油脂类（