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医保合规中的不合理检验检查行为总结2026.docx

医保合规中的不合理检验检查行为总结2026

临床检查不规范，导致医保检查时被认定为不合理检查，医疗机构常常因此而被扣款。医疗机构想避免不合理检查被罚，就必须掌握检查项目适应症，遵循先做一般检查，后做特殊检查的原则。

此前，国家医疗保障局官方媒体平台“中国医疗保障”发布文章《不合理的临床检验、检查有哪些？》。明确说明，这10项检验项目必须满足条件才能开！

10种检验项目适应症

1.尿沉渣定量需有尿沉渣镜检异常情况。

2.乙型肝炎DNA测定需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。

3.乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原、抗体测定需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。

4.乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原、抗体测定需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。

5.乙型肝炎病毒（HBV）基因分型需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。

6.血清肌钙蛋白T测定、血清肌钙蛋白I测定血清肌钙蛋白T测定：需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。血清肌钙蛋白I测定：需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。

7.肌红蛋白测定需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。

8.糖化血红蛋白测定需有糖尿病基础检查指标异常情况，且短期内不能重复检查。

9.B型钠尿肽前体（pro-BNP）测定需有临床症状疑似心力衰竭以及心力衰竭基础检查指标异常情况。