眼科医保基金违规问题总结2026.docxVIP

眼科医保基金违规问题总结2026

一、过度检查（无指征检查）：

1.无指征检测传染病、凝血四项；

部分门诊患者术前完善传染病、凝血四项检查后，因各种原因最终未实施手术。因缺少门诊病历佐证，被判定为无指征检查，追回违规医保基金。

2.无指征行D-二聚体检查；

3.无指征检测血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定。

整改要求：所有检查检验项目应遵循临床诊疗指南，做到检查有理由、病历有记录。门诊患者规范书写门诊电子病历，特殊情况做好文字记录留存备查。

二、重复收费:

1.拆线同时收取小换药费用；

2.违规收取光学相干断层成相（OCT）检查费用；

整改要求：严禁将同一服务内容进行拆分，多次计费。

三、超标准收费：

1.违规收取住院诊查费、护理费、床位费；

整改要求：住院期间按照实际住院天数合规计费，患者出院前完成费用核对，杜绝多收、错收等问题发生。

四、限制性用药超限制条件使用医保结算：

1.维生素A棕榈酸酯眼用凝胶：限有Sjogrens综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的患者。

2.布林佐胺噻吗洛尔滴眼液：限二线用药；适应症：开角型青光眼、高眼压症。

整改要求：因缺少门诊病历佐证资料，部分限制性用药判定为超限制条件用药，涉及医保基金追回。临床使用限制性用药时严格核对医保限定条件，符合限制条件的，规范书写住院及门诊电子病历，留存备查。不符合限制条件的按自费结算，严禁违规医保记账。

五、低指征