职业病委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往相关医疗机构，代为查询并确认委托方自____年____月____日起在________单位从事________岗位工作期间，是否接触职业病危害因素，并协助收集职业病诊断所需的相关职业接触史材料。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，仅限于办理职业病诊断相关的查询、资料收集及初步诊断申请事宜，受托方不得擅自超出权限范围处理委托方其他个人事务。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至职业病诊断报告正式出具之日终止。若因客观原因需延长办理期限，双方可另行协商补充协议。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循委托方指示，以委托方利益最大化原则办理委托事项，所有文件签署及信息提供均需事先征得委托方同意。

2.若受托方在办理过程中需转委托专业检测机构机构（如医疗机构、鉴定单位等），必须事先获得委托方书面授权，且专业检测机构机构须具备相应资质。

3.受托方须每月向委托方提交一次办理进展报告，内容包括已收集材料清单、医疗机构反馈情况及下一步计划安排。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方完整提供职业病诊断所需的个人职业接触史、身体检查记录等全部原始材料，并保证所提供信息的真实性。

2.委托方应按照受