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儿科住院病历模板范文

一、入院记录

姓名：李某某

性别：男

年龄：2岁6个月

民族：汉族

婚姻状况：未婚

出生地：XX省XX市

职业：散居儿童

入院时间：2023年10月24日10:30

记录时间：2023年10月24日11:15

病史陈述者：患儿母亲（可靠）

主诉

间断发热5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天。

现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），无寒战及抽搐。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至正常，但约4-6小时后再次复升。3天前患儿出现咳嗽，呈阵发性连声咳，喉中有痰不易咳出，伴有喘息，活动后及夜间喘息明显，遂就诊于当地社区诊所，诊断为“急性支气管炎”，给予“头孢克洛干混悬剂、小儿氨酚黄那敏颗粒”口服治疗2天。服药期间患儿体温波动在38.0℃-38.5℃之间，咳嗽及喘息症状未见明显缓解。

1天前（即昨日夜间），患儿咳嗽明显加剧，出现呼吸急促，伴有口周轻度发青，夜间睡眠不安，易惊醒，纳差，精神较前萎靡。今日晨起体温复升至39.0℃，家长为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规提示：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，C反应蛋白（CRP）35mg/L。胸片示：双肺纹理增多、模糊，可见散在斑片状阴影。急诊以“支气管肺炎”收入院。

自发病以来，患儿精神欠佳，食欲明显下降