埃博拉出血热重点病例流行病学调查表.docxVIP

埃博拉出血热重点病例流行病学调查表

1病例基本信息

1.1病例分类□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□订正报告（原分类：订正后分类：）□排除病例

1.2病例编号：□□□□□□□□□□□□□□（编码规则：前6位为行政区划代码，中间4位为调查年份，后4位为病例顺序号）

1.3核心身份信息：姓名：，曾用名：，性别：□男□女□其他，出生日期：年月日，年龄：岁月，身份证号：，护照/其他有效身份证件号：，国籍：，籍贯：省市县（区）乡（镇），民族：，血型：，过敏史：，既往基础疾病：□有（疾病名称：）□无

1.4职业与联系方式：职业：□医务人员（□临床医生□护士□检验人员□护工□保洁□行政后勤□其他）□野生动物保护/研究人员□野生动物交易/加工/销售人员□殡葬从业人员□农民□牧民□工人□教师□学生□离退休人员□自由职业者□入境旅行者□公务员□其他，工作单位名称：，单位地址：，单位联系电话：，本人联系电话：，现住址：省市县（区）街道（乡）社区（村）小区号楼单元门牌号，近12个月主要居住地点：，户籍地：，紧急联系人姓名：，与病例关系：，联系电话：，联系人住址：

1.5报告