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委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因工作原因，无法亲自前往相关单位处理个人诉求，具体涉及劳动合同纠纷，需与用人单位进行协商调解。

2.委托事项包括但不限于：代为递交诉求材料、参与协商会议、接收调解结果、办理相关证明文件等。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：以委托方名义办理前述事项，权限为特别授权，包括代为承认、变更、放弃部分诉求内容。

2.委托期限：自本委托书签订之日起至诉求事项解决完毕之日止，最长期限不超过三个月。若期限届满未解决，委托自动终止。

三、受托方的义务

1.