留置导尿护理知情同意书.docx

留置导尿护理知情同意书

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

诊断：________________________________________过敏史：□无□有（具体：________________________）

尿道相关病史：□无□尿道狭窄□前列腺增生□尿道手术史□尿道外伤史□其他（________________________）

妊娠状态：□未妊娠□妊娠____周□哺乳期凝血功能状态：□正常□异常（具体：________