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月报

表1孕产妇孕期艾滋病、梅毒、乙肝检测工作月报表

（由助产机构填写，妇幼保健机构汇总）

填报单位（签章）：统计时限：年月

医疗机构名称

年/月

接受初次产前保健孕妇数

艾滋病检测

梅毒检测

乙肝表面抗原检测

接受HIV抗体检测孕妇数

其中，孕12+6周前接受HIV抗体检测孕妇数★

HIV抗体阳性孕妇数

接受梅毒检测孕妇数

其中，孕12+6周前接受梅毒检测孕妇数★

梅毒感染孕妇数

接受乙肝表面抗原检测孕妇数

其中，孕12+6周前接受乙肝表面抗原检测孕妇数★

乙肝表面抗原阳性孕妇数

分管领导：审核人：填表人：联系电话：

备注：请县（市、区）妇幼保健院汇总辖区内数据，于每月5号上报至市妇幼保健院信息科。

-1.00

-2.00

-3.00

-4.00

-5.00

-6.00

-7.00

-8.00

-9.00

-10.00

-11.00