术后转ICU知情同意书.docx

术后转ICU知情同意书

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________岁病案号：_________

科室：_________床号：_________术前诊断：___________________________

手术名称：___________________________手术日期：____年__月__日麻醉方式：_________

一、病情及转入必要性告知

您的亲属/法定监护人/授权委托人_________（填写签字人与患者关系）所代理的患者_________（患者姓名）于前述日期在对应麻醉方式下完成上述手术，手术过程：□顺利□基本顺利□存在特殊异常情