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卵巢囊肿切除知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科别：妇科床号：__________住院号：__________病案号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________________________入院日期：__________年______月______日末次月经：__________年______月______日生育史：G______P______避孕方式：__________既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□手术史