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职业中毒患者解毒治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

职业工种：________________________在岗工龄：______接触毒物种类：________________________毒物接触累计时长：______工作单位：________________________

入院时间：______年______月______日入院诊断：□职业性急性轻度中毒□职业性急性中度中毒□职业性急性重度中毒□职业性慢性轻度中毒□职业性慢性中度中毒□职业性慢性重度中毒具体中毒类型：________________________住院号：________________________

联系地址：________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

您（或您的被监护人）目前已结合职业史、职业卫生现场调查资料、临床表现、实验室毒物检测及靶器官损伤相关检查结果，符合《中华人民共和国国家职业卫生标准·职业性化学物中毒诊断总则》及对应毒物中毒的专项诊断标准，确诊为上述职业中毒。依据《职业中毒治疗指南（2023版）》《职业病诊疗技术规范》要求，结合您