中医全科soap病历范文.docx

中医全科soap病历范文

S（主观资料）

一般情况

患者李某，女性，56岁，汉族，退休教师，已婚，育有1子，配偶体健，家庭住址为XX市XX区XX小区23栋4单元502室，联系电话13XXXXXXXXX。2024年5月16日9:30由家属陪同至中医全科门诊首诊，患者本人意识清楚，对答切题，资料可靠程度为可靠。

主诉

反复周身关节疼痛3年余，加重伴乏力、胃脘胀满1个月。

现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧指关节、腕关节对称性疼痛，伴晨起僵硬，活动后约20分钟可缓解，受凉、阴雨天疼痛明显加重，无关节红肿、发热，当时于当地医院查类风湿因子（RF）38IU/ml（参考值0-20IU/ml），抗环瓜氨酸