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中风后遗症护理问卷

您好，本次问卷旨在全面评估中风后遗症患者的照护现状、实际需求及现存核心问题，为后续制定个性化精准照护方案、完善居家/社区照护服务体系、提升中风后遗症人群的生存质量提供科学数据支撑。所有作答信息严格执行保密管理规范，仅用于照护策略优化的研究与临床实践，不对外泄露任何个人隐私内容，所有数据均做脱敏处理。请您根据实际情况如实填写，预计完成时间为15-20分钟，感谢您的支持与配合。

第一部分基础信息采集

请在符合您情况的选项对应位置打√，或在横线处填写对应内容：

1.作答人身份：□患者本人（可独立完成作答）□患者主要照护者

2.若您为照护者，您的身份为：□配偶□子女/孙辈□其他直系亲属□住家护工□钟点护工□养老/康复机构工作人员□其他____

3.照护者年龄：□20岁及以下□21-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61岁及以上

4.照护者文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/职高□大专/本科□硕士及以上

5.您累计照护该患者的时长：□不足1个月□1-3个月□3-6个月□6个月-1年□1-2年□2年以上

6.患者基本信息：

（1）年龄：____岁

（2）性别：□男□女

（3）医保类型：□职工医保□城乡居民医保□新农合□自费□其他___