人工流产知情同意书.docx

人工流产知情同意书

1.就诊者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：____岁身份证号：________________________

联系地址：____________________________________紧急联系人姓名：__________与本人关系：__________联系电话：__________

婚育史：未婚[]已婚未育[]已婚已育[]孕次____产次____顺产次数____剖宫产次数____既往人工流产次数____（负压吸引术____次药物流产____次钳刮术____次）既往异位妊娠史：无[]有[]（具体情况：__