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医疗纠纷损害赔偿补充合同协议2026

医疗纠纷损害赔偿补充合同协议

本补充合同协议由以下双方于2026年XX月XX日在XX市XX区签订：

甲方：XX市XX医院（或其授权代表）

法定代表人/授权代表：XX

身份证号/统一社会信用代码：XX

地址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：XX

乙方：张三（患者/其近亲属/授权代表）

身份证号：XX

地址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：XX

事由

甲乙双方于2026年XX月XX日就甲方向乙方提供的医疗服务过程中发生的医疗纠纷，在达成《医疗纠纷损害赔偿协议书》（以下简称“原协议”）的基础上，为进一步明确原协议部分内容，经友好协商，达成如下补充协议