气管插管知情同意书.docx

气管插管知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁

科室：__________床号：__________住院号：__________

门诊/住院ID：__________临床诊断：________________________________________

过敏史：□无□有（药物/食物：____________________表现：____________________）

基础疾病：□无□高血压□冠心病□心律失常□糖尿病□脑血管病□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□气道解剖异常□其他：_______________