中医妇科门诊病历书写范文模板.docx

中医妇科门诊病历书写范文模板

一、病历基础信息栏

项目

内容填写规范与示例

门诊ID

按医院信息系统自动生成编号填写，如：MZ202405120037

姓名

与身份证一致，如：李某某

性别

女

年龄

填写实足年龄，如：32岁，禁止填写“成”“育”等模糊表述

婚育史

已婚，G2P1A1L1（孕2产1流产1现存子女1），末次分娩/流产时间：2022年3月，分娩方式：剖宫产

民族

汉族/少数民族具体类别

职业

详细填写，如：互联网公司运营（久坐、熬夜），避免仅填“职员”

联系电话

本人有效手机号，必要时加紧急联系人电话

住址

现居住详细地址，精确到门牌号

初/复诊标识

□初诊□复诊（末次就诊日期