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支气管镜知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________

临床诊断：________________________________________

拟行操作名称：□诊断性支气管镜检查□治疗性支气管镜操作（具体操作：________________________________________）

麻醉方式：□局部麻醉□镇静麻醉（无痛）□全身麻醉

一、操作相关告知

本机构严格按照《国家内镜诊疗技术临床应用管理规范》《中国支气管镜诊疗指南（2023版）》《软式内镜清洗消毒技术规范》开展支气管镜诊疗操作，所有操作医师均具备相应资质，操作器械严格按规范消毒，诊疗过程全程遵循医疗安全准则。

（一）操作适应症

医师已告知我，本次操作符合以下诊疗指征：

诊断性适应症

1.不明原因的咯血，尤其是1周内出血量超过20ml或咯血原因待查需明确出血部位及病因者；

2.不明原因的慢性咳嗽，病程超过8周，经规范治疗无好转，怀疑气道病变、异物、结核、肿瘤者；

3.不明原因的局限性哮鸣音，需明确气道狭窄部位及性质者；

4.不明原因的声音嘶哑，怀疑喉返神经受累、气道内新生物压迫或侵犯声带者；

5.胸部影像学检查提示异常：包括肺不张、肺部结节/肿块、阻塞性肺炎、