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泄泻中医护理查房

一、查房基本信息

时间：2023年10月24日上午09:30

地点：中医内科病房示教室及床旁

主持人：护士长（副主任护师）

主讲人：责任护士（主管护师）

查房对象：12床张某某

诊断：中医诊断：泄泻（脾胃虚弱证）；西医诊断：急性肠炎

参加人员：科室全体护理人员、实习护士两名

记录人：实习护士李某某

二、病例汇报

1.患者一般资料

患者张某某，男，56岁，因“大便次数增多、质稀3天，加重伴乏力1天”于2023年10月22日入院。患者平素喜食生冷之物，脾胃功能较弱。3天前因朋友聚会，食用较多冰镇啤酒及烧烤后，出现大便次数增多，日行5-6次，大便稀薄，不成形，色黄，夹有未消化食物，气味酸臭，伴脐周隐痛，肠鸣辘辘。曾自服“黄连素”及“蒙脱石散”，症状未见明显缓解。1天前症状加重，大便如水样，日行10余次，伴神疲乏力，纳呆，遂来我院就诊。

2.现病史

入院时症见：神志清，精神萎靡，面色萎黄，语声低微。诉肛门坠胀，排便紧迫感。小便短少。无发热恶寒，无恶心呕吐，无脓血便。舌质淡，苔白腻，脉濡细。

3.既往史

既往有“慢性浅表性胃炎”病史5年，未规律服药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认药物及食物过敏史。

4.体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢