双抗使用同意书.docx

双抗使用同意书

患者基本信息：姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________床号：__________

诊断：________________________________________

既往史：□消化道溃疡/出血史□脑血管病史□高血压病史□糖尿病病史□高脂血症病史□痛风/高尿酸血症病史□哮喘病史□手术/外伤史□其他：____________________

药物过敏史：□无□有：____________________

目前合并用药情况：___________________