广东省孤独症儿童康复档案印刷稿.docxVIP

档案说明

本康复档案旨在系统记录广东省孤独症儿童的康复历程，为专业康复机构、教育工作者及家庭提供详实、连续的评估与干预依据。档案内容的收集、记录与管理应遵循客观性、专业性、保密性及动态性原则，确保信息的准确性与完整性，以最大程度支持儿童的个性化康复需求。

一、儿童基本情况登记表

项目

内容

备注(可选)

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**儿童姓名**

**性别**

□男□女

**出生日期**

年月日

**民族**

**籍贯**

**现居住地**

省市区/县街道/乡镇

**联系电话**

(家庭主要联系人)

确保畅通，以便沟通

**监护人信息**

姓名：关系：联系电话：

主要监护人

姓名：关系：联系电话：

次要监护人(如有)

**医疗诊断情况**

诊断机构：

需提供诊断证明复印件

诊断日期：年月日

主要诊断：

如：孤独症谱系障碍

伴随诊断(如有)：

**过往干预史**

干预机构/方式：起止时间：

可附简要说明

**家庭基本情况**

家庭成员构成及简要描述

侧重与儿童日常互动的成员

**其他重要信息**

如：过敏史、特殊健康状况、教育安置情况等

登记日期：年月日

登记人：

二、康复基线评估记录

2.1评估概况