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医院感染管理科督导检查反馈整改记录(范文)

2024年3月12日—3月15日，医院感染管理科联合医务部、护理部、后勤保障部、设备管理科组成院感督导检查组，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》等国家法律法规及行业标准，对全院28个临床科室、6个医技科室、4个重点部门（ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心）、3个后勤保障部门开展第一季度全覆盖式院感专项督导检查，共查阅院感管理台账127份、抽查医护人员手卫生依从性观察326人次、采样监测环境物表、消毒灭菌物品、医务人员手卫生标本共412份，访谈患者及家属89人次，现将检查发现问题、原因分析、整改要求及验证情况记录如下：

一、督导检查发现的主要问题

（一）重点部门院感防控问题

1.ICU

一是多重耐药菌（MDRO）接触隔离措施落实不到位：抽查12例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）感染患者，其中3例床旁未配备专用诊疗物品（听诊器、血压计袖带、体温表），2例医护人员进入隔离病房未按要求穿戴隔离衣、鞋套，1例患者产生的感染性废物未标注“多重耐药菌感染”专用标识，仅按普通感染性废物处置；二是手卫生依从性不足：观察ICU医护人员手卫生时机89个，依从率为71.9%，其中接触患者周围环境后、脱手套后手卫生执行率分别为52.4%、61.3%，低于医