原创力文档中医理疗知情同意书
医疗机构名称：________________________机构执业许可证编号：________________________
理疗科室：________________________实施理疗医师资质编号：________________________
患者姓名：__________性别：____年龄：____民族：____联系电话：________________________
身份证号：________________________家庭住址：________________________
门诊/住院号：_____
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