病历书写不规范整改措施.docx

病历书写不规范整改措施

一、病历书写不规范问题现状及危害

（一）当前病历书写不规范核心问题统计

基于某三甲综合医院2024年1-6月12689份归档病历、3742份运行病历的专项质控数据，不规范问题发生率为18.72%，其中核心问题占比32.17%、一般性问题占比67.83%，具体问题分布如下：

1.时效性不达标：占总不规范问题的27.42%，其中入院记录24小时完成率仅为92.3%，首次病程记录8小时完成率为89.1%，急诊抢救记录6小时完成率为85.7%，术后首次病程记录即刻完成率仅为78.4%，上级医师首次查房记录48小时完成率为86.2%，出院记录24小时完成率为90.5%。部分科室