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湖北省医疗机构病历书写规范 (2025版)_第2部分.pdf

湖北省医疗机构病历书写规范 (2025版)_第2部分.pdf

    湖北省医疗机构病历书写规范(2025版)

    死亡后24小时内完成。

    第十九条入院记录的要求及内容。

    (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、

    入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

    (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

    (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当

    按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状

    特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情

    况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

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