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活体取肾术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____体重：____kg身高：____cm

身份证号：________________________________

联系电话：________________紧急联系人：________________联系电话：________________

住院号：________________床号：________________

血型：____RH因子：____术前血肌酐：____μmol/L肾小球滤过率（eGFR）：____ml/min/1.73m2

拟行手术：□开放经腰活体供肾摘取术□腹腔镜下活体供肾摘取术□机器人辅助腹腔镜下活体供肾摘取术

拟移植受者姓名：________________与供者关系：________________受者住院号：________________

二、手术目的与必要性

本次手术为自愿无偿活体供肾摘取术，目的是为上述指定受者提供符合配型要求的健康肾脏，用于治疗受者终末期肾病，挽救受者生命、改善受者生存质量。

供者已充分知晓：我国法律明确禁止任何形式的人体器官买卖，本次供肾为供者完全自愿的无偿捐献行为，未因本次捐献接受或约定接受任何金钱、财物或其他形式的利益回报，也未通过任何中介机构参与器官交易，若存在买卖行为，供者愿意