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电子病历缺陷整改指引（完整版）

第一章总则

本指引依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕17号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、WS/T500-2016《电子病历基本架构与数据标准》制定，适用于所有开展电子病历应用的二级及以上医疗机构，基层医疗机构可参照执行。

本指引覆盖门急诊电子病历、住院电子病历、电子医嘱、电子检查检验报告、电子护理记录全类别电子文书的缺陷识别、整改、复核、归档全流程操作，所有操作环节均设置明确时限、判定标准和责任边界，确保整改工作可落地、可追溯、可考核。

本指引设定的总体工作目标为：全院电子病历甲级率不低于95%，电子病历一般缺陷发生率控制在3%以内，严重缺陷发生率为0，电子病历归档及时率达到100%，连续运行12个月后实现电子病历应用水平分级评价3级以上要求。所有医疗机构需在本指引印发后30个工作日内完成全员培训，60个工作日内实现全流程整改机制落地。

第二章电子病历缺陷分类及判定标准

一、书写时限类缺陷

1.核心文书超期缺陷

入院记录未在患者入院后24小时内完成，首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，抢救记录未在抢救结束后6小时内补记并规范签署，手术记录未在术后24小时内完成，出院记录未在患者出院后2