中医完整病历书写范文.docxVIP

中医完整病历书写范文

一、一般项目

项目

内容

姓名

张某

性别

男

年龄

68岁

民族

汉族

婚否

已婚

出生地

江苏省苏州市

现住址

苏州市姑苏区xx路xx号

工作单位

退休（原某机械厂职工）

职业

退休人员

入院时间

2023年10月24日10时30分

记录时间

2023年10月24日11时00分

病史陈述者

患者本人

可靠程度

基本可靠

二、主诉

右侧肢体活动不利伴言语蹇涩3天，加重1天。

三、现病史

患者于3天前（2023年10月21日）下午在无明显诱因下突感右侧肢体乏力，手持物落地，伴言语不清，口角流涎，无头痛头晕，无恶心呕吐，无意识丧失及肢体抽搐。当时未予重视，未行特殊处理。次日晨起，上述症状未见明显缓解，遂至当地社区卫生院就诊，测血压160/95mmHg，建议转诊。患者家属要求回家观察。1天前（2023年10月23日），患者右侧肢体活动不利较前加重，右上肢抬举不能，右下肢行走拖曳，言语含糊不清加重，伴头晕昏沉，纳差，夜寐不安，大便两日未行，小便色黄。为求进一步系统诊治，今由家属陪同至我院就诊。

门诊查头颅CT示：左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死；脑萎缩。门诊以“中风病（脑梗死急性期）”收住入院。

自发病以来，患者神志清，精神萎靡，未进饮食，睡眠差，大便秘结，小便短赤，近期体重无明显下降。

四、既往史

既往有“高血压病”病史10余年，最高血压达180/100mmH