分段诊刮知情同意书.docx

分段诊刮知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________病区：____床号：____

联系电话：__________住址：________________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□盆腔炎性疾病史□腹部手术史□药物过敏史□其他：__________

月经史：末次月经__________年____月____日，□绝经（绝经年龄____岁，绝经后异常出血史：□无□有，持续时间____），月经周期：____天，经期：____天，经量：□少□中