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活动义齿的知情同意书

本人________________（患者姓名），性别____，年龄____，身份证号________________，联系电话________________，住址________________________________，因存在牙列缺损/牙列缺失问题，拟于________________医院口腔科由________________医师（执业证书编号：________________）行活动义齿修复治疗，经医师全面、细致告知与解答，本人已充分知晓以下全部内容，自愿签署本知情同意书：

一、病情诊断与治疗方案选择背景

医师已结合口腔检查、影像学检查（CBCT/曲面断层片等）结果，明确告知我的病情：目前缺失牙位为________________________________，剩余基牙条件：松动度____度，牙槽骨吸收程度____，咬合关系异常情况________________，剩余牙槽嵴高度____mm、宽度____mm，口腔黏膜状态________________，是否合并颞下颌关节紊乱病________________，是否存在全身系统性疾病：高血压□糖尿病□心血管病□出血性疾病□过敏史________________，其他病史________________________________。

医师明确告知，牙列缺损/缺失是口腔科常见疾病，根