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滑膜囊肿手术同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________）

术前诊断：________________________________________

拟行手术名称：□关节镜下滑膜囊肿切除术□开放性滑膜囊肿切除术□滑膜囊肿切除+邻近组织修复术□其他：________________________

拟行麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉□其他：________________________

手术医师：__________麻醉医师：__________手术日期：______年____月____日

二、术前病情告知

1.疾病概述

您本次术前确诊为滑膜囊肿，该疾病是源于关节滑膜、腱鞘或滑囊的良性囊性病变，多与滑膜慢性炎症刺激、外伤后滑膜渗出异常、关节退行性改变、类风湿性关节炎/痛风性关节炎等基础关节疾病相关。目前循证医学数据显示，滑膜囊肿整体恶变率低于0.1%，但约72%的患者会随病程延长出现局部胀痛、关节活动受限，若囊肿压迫邻近神经、血管，可出现肢