华西化疗同意书.docxVIP

华西化疗同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________床号：____

诊断：________________________________________________________________

病理诊断：____________________________________________________________

临床分期：____________________________________________________________

目前体力状况评分：□ECOG0分□ECOG1分□ECOG2分□ECOG3分□ECOG4分

过敏史：□无□有（具体药物/食物：___________________________________）

既往史：□无特殊□心脏病史□肝肾功能异常□病毒性肝炎病史□结核病史□自身免疫病病史□其他：___________________________________

一、化疗方案制定依据与内容说明

（一）方案制定依据

本次化疗方案的制定严格遵循《中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤诊疗指南2024版》、《NCCN肿瘤临床实践指南2024年中文版》及四川大学华西医院肿瘤诊疗规范，结合您的病理类型、分子分型、临床分期、体