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导管滑脱不良事件原因分析及整改措施

一、导管滑脱不良事件概述

导管是临床诊断、治疗与病情监测的核心支持工具，按照风险等级可分为三类：Ⅰ类高危导管包括气管插管/气管切开套管、胸腔引流管、脑室引流管、动静脉置管、T管，滑脱后可能直接导致窒息、大出血、颅内感染、胆汁性腹膜炎等危及生命的后果；Ⅱ类中危导管包括鼻胃管、鼻肠管、腹腔引流管、深静脉置管、导尿管，滑脱后会中断治疗、增加感染风险、延长住院周期；Ⅲ类低危导管包括外周静脉留置针、吸氧管、镇痛泵导管等，滑脱后不良影响相对可控。

根据全国医院感染监控网2021-2023年公开数据，我国二级以上医院导管滑脱不良事件年发生率为0.87‰-1.22‰，其中高