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护理文书管理规范版

1护理文书管理总则

1.1制定依据

本规范依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《护士条例》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及行业标准，结合临床护理工作实际制定，适用于各级各类医疗机构的门急诊、住院、居家护理等所有场景下的护理文书管理工作。

1.2核心定义

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括客观记录患者病情变化、护理措施实施、护理效果评估等内容的全部载体，是病历的核心组成部分，是临床医疗决策的重要参考、护理质量评价的核心依据、医疗纠纷举证的关键法律凭证。

1.3管理原则

护理文书管理遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字基本原则，落实“谁书写、谁负责，谁管理、谁负责”的责任体系，实现全流程可追溯、全环节可管控。

2护理文书书写基本要求

2.1人员资质要求

护理文书应当由取得对应执业资质的护理人员书写：

注册护士：可独立书写所有护理文书，对所书写内容的合法性、真实性承担直接责任；

试用期护士、实习护士、未取得护士执业证书的护理人员：书写的护理文书应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签署全名，由审阅护士承担主要责任；

进修护士：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经考核合格后认定其书写资质，考核不合格的进修护