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护理文书和各种登记本整改措施

为全面落实《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《护理文书书写规范（2023版）》等法规要求，切实解决当前护理文书和登记本记录中存在的客观性不足、时效性缺失、规范性欠缺、完整性不够等突出问题，进一步夯实护理质量安全基础，防范护理纠纷风险，结合我院前期护理质控专项检查结果，特制定如下整改措施：

一、现存问题溯源

本次整改前，护理部联合质控科通过分层抽样方式，抽取全院22个临床科室2024年1-6月在架病历786份、出院归档病历1245份、各类护理登记本372本，经3名高级职称护理质控专家交叉审核，共排查出问题1927项，问题分布及核心成因如下：

（一）护理文书核心问题（占比72.4%）

1.体温单类问题（342项，占护理文书问题的24.5%）：体温漏测率达8.7%，其中一级护理患者漏测占比62.1%；体温、脉搏、呼吸绘制错位率11.2%，手术时间、出入院时间等特殊标识标注错误率7.9%；24小时出入量记录漏项率15.3%，其中尿量、引流量单位标注错误占比48.2%，出入量平衡计算误差率9.4%。

2.医嘱执行单类问题（287项，占护理文书问题的20.6%）：医嘱执行签字不及时率12.8%，延后签字时间超过2小时的占比37.5%；皮试结果漏标注率9.7%，同批次药物皮试结果未关联标注占比56.3%；输液卡、治疗卡核对签字漏项率10.5%，双人核对签字