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委托监护安全协议书(范本)

甲方（委托监护人/原法定监护人）：[姓名/单位全称]，身份证号码/统一社会信用代码：[XXXXXX]，联系地址：[详细联系地址]，联系电话：[有效联系电话]。乙方（受托监护人）：[姓名/单位全称]，身份证号码/统一社会信用代码：[XXXXXX]，联系地址：[详细联系地址]，联系电话：[有效联系电话]。被监护人基本信息：姓名：[被监护人姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，身份证号码：[XXXXXX]，与甲方关系：[如父母、祖父母等]。

1.委托监护事项

甲方因[具体无法履行监护职责的原因，如长期外派工作、患病住院等]，无法亲自履行对被监护人的全部监护职责，现自愿将被监护人自[起始日期]起至[终止日期]止的监护职责委托给乙方代为履行，乙方同意接受该委托，双方就委托监护期间的安全及相关权利义务达成如下协议：

2.委托监护期间双方权利与义务

2.1甲方权利与义务

（1）有权随时通过电话、视频等方式了解被监护人的生活、学习、身心健康状况，乙方需予以配合；

（2）需在本协议签订时向乙方完整告知被监护人的特殊健康状况、过敏史、饮食禁忌、生活习惯、心理状态等关键信息，因甲方隐瞒前述信息导致被监护人受损的，由甲方承担全部责任；

（3）需按照本协议约定向乙方支付监护服务费用及代为垫付的合理开支；

（4）如需变更委托监护事项，需提前不少于3日